Persönliche Daten

Name:	 	 Vorname:	     	
Geburtsname:	     	 geboren am:	     	
Geb. Ort:	     	 Familienstand:	     	
Konfession:	     	 Staatsangehörigkeit:	     	
Beschluß des Amtsgerichts	     	
vom	     	 Az.:	     	 XVII	     	
derzeitiger Aufenthalt:	     	
     	 Telefon:	     	

Aufgaben-	 Aufenthaltsbestimmung
kreise:		 Gesundheitsfürsorge, Zustimmung zur ärztl. Heilbehandlung
				 Vermögensverwaltung
				 Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post
				 Vertretung gegenüber Behörden und Versicherungen
				 Vertretung gegenüber Heimleitung
	     	
	     	

Einwilligungsvorbehalt für den Aufgabenkreis und mit folgendem Umfang:
     	
Vermieter/Heimleiter:	     	 Tel.:	     	
Kostenträger:
	     	 Az.:	     	
Hausverwaltung:	     	 Tel.:	     	
Personalausweis ausgestellt von:	     	 gültig bis:	     	
Reisepaß ausgestellt von:	     	 gültig bis:	     	
Betreuungsverfügung:	 ja   nein
Vollmachten an Dritte liegen vor	 ja   nein
Vollmachten widerrufen	 ja   nein
Sterbevorsorge bei:	     	 Gz.:	     	
Wohngeld:	 ja   nein
bewilligt bis:	     	 verlängert am:	     	
Krankenversicherung:	     	
Vers. Nr.:	     	 Tel.:	     	
Befreiung von Zuzahlung:	 ja  nein
gültig bis:	     	   verlängert am:	     	
Beihilfestelle:	     	 Az.:	     	
Pflegekasse	     	 Vers. Nr.:	     	 Tel.:	     	
Schwerbehindertenausweis:	 ja   nein
Grad d. Behinderung:	     	 Merkzeichen:	     	
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
Rundfunkgebührenbefreiung: 	 ja   nein
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
Telefonermäßigung: 	 ja   nein
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
gültig bis:	     	 verlängert am:	     	
Renten-/Sozialversicherungsnummer	     	
Sonstige Ausweise/Ermäßigungen	     	
     	

Angehörige/Freunde:
Name/Adresse	Telefon	Vermerke	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Ärzte:
Name/Adresse	Telefon	Hausarzt bzw. Facharzt für	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Ambulante Dienste:
Anschrift	zuständig für	Telefon	Vermerke	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Krankenhausaufenthalte:
Aufnahme am	Name und Anschrift der Einrichtung evtl. Stationsarzt	Station 
Telefon	entlassen am	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Unterbringungen:
Beginn	Genehmigung d. BetrG v.
	Name und Anschrift der Einrichtung	Genehmigungsfrist endet am
	entlassen am
	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Unterbringungsähnliche Maßnahmen:
Art der unbringungsähnlichen Maßnahme	Genehmigung d. BetrG v.	Name und Anschrift der Einrichtung	Fristablauf für Genehmigung am 
	beendet am 
	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Arbeitgeber:
seit	Anschrift	Telefon	Vermerke	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Einkünfte:
Bezeichnung	zahlende Stelle	Höhe	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Laufende Ausgaben:
Bezeichnung	zu zahlen an	Konto Nr.	Höhe	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Konten / Sparkonten / Wertpapiere:
Institut	Konto Nr.	Vermerke	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Versicherungen:
Art	Gesellschaft	Vers.-Nr.	Vermerke	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

Sonstiges: